BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama
*
K/P Lama
K/P Baru
(Cth:730521116088)*
Tarikh Lahir
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jan
Feb
Mac
Apr
Mei
Jun
Jul
Ogs
Sep
Okt
Nov
Dis
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Tempat Lahir
Warganegara
Agama
Jantina
Lelaki
Wanita
Lain-lain
Status
Bujang
Kahwin
Lain-lain
Alamat
Poskod
Negeri
Kuala Lumpur
Selangor
Negeri Sembilan
Melaka
Johor
Perak
Kedah
Pulau Pinang
Perlis
Kelantan
Terengganu
Sabah
Sarawak
Labuan
Putrajaya
Lain-lain
Tel Rumah
Pejabat
H/P
*
Kediaman
Sewa
Beli
Lain-lain
Sewa (RM)
(sekiranya sewa)
BUTIR-BUTIR PEKERJAAN / PENDAPATAN DAN PEMILIKAN HARTA
Pekerjaan
Taraf Jawatan
Tetap
Kontrak
Lain-lain
Tempoh Bekerja
Pendapatan
Nama Majikan
Alamat
Poskod
Negeri
Kuala Lumpur
Selangor
Negeri Sembilan
Melaka
Johor
Perak
Kedah
Pulau Pinang
Perlis
Kelantan
Terengganu
Sabah
Sarawak
Labuan
Putrajaya
Lain-lain
Nama Penjaga
Hubungan
IBU
BAPA
ADIK
ABANG
BAPA SAUDARA
IBU SAUDARA
DATUK
NENEK
KAKAK
ISTERI
ANAK
SUAMI
LAIN-LAIN
Pekerjaan
Pendapatan
Pemilikan Harta
Kereta
Rumah
Motosikal
Lain-lain
JUMLAH PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN KELUARGA SERUMAH
Jumlah Pendapatan Bulanan
RM
RM
Tolak
Pendapatan
Tolak :
Potongan KWSP
Makanan
Sewa / Ansuran
Bil
Perbelanjaan Sekolah
Lain-lain (nyatakan)
Jumlah Belanja
Baki
Anda akan dihubungi oleh pihak Pusat Dialisis untuk pengesahan. Anda akan diminta hadir ke Pusat Dialisis PPZ. Sila bawa bersama dokumen berikut : 1. Salinan Kad Pengenalan 2. Sekeping gambar berukuran passport. 3. Salinan penyata gaji / pendapatan terakhir pemohon / penjaga 4. Salinan sijil perkahwinan / surat cerai 5. Surat pengesahan doktor dan ujian darah terkini
